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上海绿环机械有限公司“5.25”起重伤害死亡事故调查报告 2016/10/18

2016年525日下午1时左右,上海绿环机械有限公司在军工路3701号,发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发[2009]12号),由杨浦区人民政府授权,区安监局牵头,会同市总工会、区公安分局、区监察局,并邀请区检察院等部门,聘请杨浦区安全生产专家组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

上海绿环机械有限公司(以下简称绿环公司),注册地址:上海市浦东新区合庆工业园区4号地块,法定代表人:魏某某。属于有限责任公司(外国自然人独资)。经营范围:开发、研制废弃物环境工程治理设备、环卫专用车厢的改装和相关工程技术的咨询服务,销售自产产品等。

上海环杨固废中转运营有限公司(以下简称环杨公司),注册地址:杨浦区黄兴路156930室,法定代表人:唐某某。属于有限责任公司(法人独资)。经营范围:城市固体废弃物(不含危险废物)的收集、处置等。

(二)工程合同签署等情况

1、201632日,绿环公司与环杨公司签订了《上海环杨固废中转运营有限公司3号机组压缩仓半浅式推头维修、1#2#机组横移长、短平台更换维修合同》及《安全生产协议》等。维修地点:杨浦区军工路3701号大型生活垃圾压缩中转站内。维修时间:分设备逐台停机大修,具体以设备停机通知为准。《安全协议》由绿环公司该维修项目负责人奚某签订。

2、201631日,绿环公司任命公司安全部经理李某某为压机大修项目安全负责人,汪某某为兼职安全管理员。李某某持有有效的安全生产管理员证书,汪某某无安全管理员证书。事故发生时,两人均不在施工现场。

二、事故发生经过及救援情况

2016年525日12时30分左右,绿环公司施工人员李某、徐某某、顾某某、徐建某和万某某5人到环杨公司,对3号压机压缩仓继续进行维修施工,徐建某独自到3号压机外上方西侧对压机的下料仓进行焊接工作,徐某某、李某2人分别站在3号压机压缩仓口,万某某爬到3号压机东侧上方的检修平台上,在靠近南侧的地方操作3吨的手拉葫芦,顾某某爬到3号压机东侧上方的检修平台上,在北侧的地方操作1吨的手拉葫芦。13时左右,在现场没有专门人员监护的情况下,万某某、顾某某两人同时对压缩仓内重约1吨的顶板进行吊装,当顶板升至1.5米左右,徐某某从仓口经起吊的顶板下方走到仓内,对顶板吊装位置进行检查,完毕后从仓内走出的过程中,万某某、顾某某2人继续进行顶板吊装作业时,3吨的手拉葫芦下钩突然脱落,顶板靠南侧一端先掉落,1吨的手拉葫芦因受到冲击力,导致其上钩折断,致使整块顶板掉落,将徐某某压在仓底。

事故发生后,李某立即拨打了“110120”电话,随后与顾某某、徐建某和万某某试图徒手将顶板抬起救出徐某某,但因顶板重约1吨左右没有抬起,就向环杨公司借用了一个手拉葫芦,将顶板的一端抬起,等待救护车的到来。经赶到现场的医生和法医现场确认,徐某某已当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

此次事故造成徐某某(男,46岁,上海人)一人死亡。

(二)事故直接经济损失

直接经济损失约150万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

(一)现场勘查情况

1、事故发生在环杨公司作业大楼,3号垃圾压机压缩仓内。压机压缩仓长3.47米,宽1.97米,高1.8米。

2、压缩仓内有一块长3.47米,宽1.95米,厚0.02米,重约1吨的铁板(顶板)。

3、铁板下面中间处躺着已死亡的作业人员徐某某,身旁有大量血迹。铁板上面有一顶黄色的安全帽。

4、现场有一部3吨手拉葫芦吊挂在压缩仓南侧上方,该葫芦活动轮保险架两侧已断裂,下吊钩脱落在铁板上。另一部1吨手拉葫芦在压缩仓北侧地面上(事故后已移动),该葫芦上吊钩已折断。

(二)技术鉴定分析

2016年525日,上海市公安局杨浦分局出具了《居民死亡确认书》,确认徐某某死亡原因:符合脑外损伤。

五、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1、直接原因

1)作业人员违章作业,吊装作业过程中在起吊物下方进行作业。

2)作业人员操作手拉葫芦不当,使3吨手拉葫芦活动轮的保险架断裂,造成吊钩的连接固定销轴脱离,致使吊钩脱落。

2、间接原因

1)绿环公司现场安全生产管理不到位,在进行吊装作业过程中,未按规定安排专门人员进行现场安全管理。

2)绿环公司督促职工执行本单位安全操作规程不到位,安全培训教育不够,职工安全意识淡薄。

(二)事故性质

事故调查组经调查认定,这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理建议

1、徐某某,绿环公司现场作业人员,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡,建议不予追究责任。

2、魏某某,绿环公司法定代表人,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

3、万某某,绿环公司吊装作业人员,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成绿环公司按本单位有关规定,对其予以处理。

4、奚某,绿环公司制造维修部经理、工程负责人,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成绿环公司按本单位有关规定,对其予以处理。

5、李某某,绿环公司工程安全负责人,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成绿环公司按本单位有关规定,对其予以处理。

6、汪某某,绿环公司现场安全管理员,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成绿环公司按本单位有关规定,对其予以处理。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

绿环公司,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)绿环公司要严格落实安全生产主体责任,完善安全生产管理制度,认真开展安全生产检查,举一反三,吸取事故教训,督促从业人员严格执行本单位安全生产管理制度和安全操作规程。

(二)绿环公司要加强现场安全生产管理工作,切实保障在起吊作业过程中的安全管理,杜绝从业人员的违法违规行为。

(三)绿环公司要加强对从业人员安全教育培训,确保安排有安全管理知识和能力的人员从事安全管理工作,提高从业人员安全意识和事故防范能力。

(四)环杨公司要加强对工程承包单位的安全管理工作,督促承包单位严格落实相关安全生产工作。

 

 

上海绿环机械有限公司

5.25”起重伤害死亡事故调查组

                                                                       2016年7月7
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